SAIBA O QUE PODE MUDAR NA COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE

Em trâmite no STJ o julgamento de 2 recursos que podem restringir a cobertura de planos de saúde.

Isso irá impactar nas operadoras dos planos que podem ou não ser obrigados a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora (ANS).

Dr. Paulo Eduardo Riff, médico especialista em neurologia e neurocirurgia afirma que o rol de procedimentos sempre foi exemplificativo e caso se tornem “taxativos” poderão provocar um aumento de demandas no SUS (Sistema Único de Saúde).

Lembrando que a cada dois anos, a ANS lança resoluções em que define quais são os procedimentos e eventos que devem ser cobertos pelos planos.

“Se o STJ mudar as regras para o rol taxativo, as operadoras vão negar mais procedimentos e muitos pacientes ficarão sem tratamento”, afirma Dr. Paulo Eduardo Riff.

QUAL A DIFERENÇA ENTRE AS COBERTURAS EXEMPLIFICATIVA E TAXATIVA?

Na cobertura exemplificativa os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois, ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.

Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras, o que levaria a uma limitação muito grande de procedimentos autorizados, ou seja, se não está no rol, não tem cobertura.

QUAIS PROCEDIMENTOS SOFRERIAM A PERCA DA COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE?

O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Se for estabelecido que o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.

Como perito e médico do trabalho Dr Paulo Eduardo Riff, afirma que é imprescindível que a 2ª Seção do STJ mantenha o entendimento acerca da natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde para que seja protegido e preservado o direito fundamental à saúde dos pacientes, em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana — princípio fundante do Estado Democrático de Direito e do direito à vida e à saúde, alçados à categoria de direitos fundamentais pela CF/88.

Dr. Paulo Eduardo Riff

Perito e Médico do Trabalho da Justiça Federal de São Paulo

Especialista em Neurologia e Neurocirurgia.